Мануальная медицина

«Это древнее искусство… Ничто не должно ускользнуть от глаз и рук опытного врача, чтобы он мог использовать вправление смещенных позвонков, не причиняя вреда пациенту». Гиппократ

Получившая в последние годы широкое распространение мануальная медицина — это система специальных, главным образом, ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на выявление и устранение изменений опорно-двигательного аппарата человека (ОДА), которые сопровождают большое разнообразие многих клинических симптомокомплексов. Мануальная медицина включает в себя диагностику, лечение и профилактику функциональных нарушений опорно-двигательной системы и базируется на неврологических знаниях и основывается на нозологическом подходе. Для коррекции функциональных локомоторных нарушений используют различные техники мануальной терапии. Наряду с термином «мануальная медицина» в западных странах встречаются и другие названия метода: «мышечно-скелетная медицина», «нейромышечная медицина», «ортопедическая медицина» и др. Археологические данные свидетельствуют, что медицинские манипуляции с использованием рук с лечебной целью применялись около 4000 лет назад на территории древнего Египта и Индокитая, у народов Средиземноморья, Центральной и Вос¬точ¬ной Европы. Называя мануальное воз¬действие «рахитотерапия», один из ос¬¬новоположников европейской меди¬цины — Гиппократ — уже в V веке до н.э. с ее помощью успешно лечил заболе¬ва¬ния позвоночника и внутренних ор¬ганов. Некоторые технические приемы тех времен были весьма оригинальны: два помощника растягивали лежащего пациента, привязав его за руки и ноги, а третий (может быть, главный специалист) ходил по спине больного. Впрочем, хождение по спине практиковалось у многих народов, были весьма популярны хождения малолетних сыновей по спине уставшего за день отца. В народе сохранялись отдельные приемы мануального воздействия при травмах позвоночника и конечностей, черепно-мозговых травмах и т.д. Такая лечебная процедура проводилась часто в бане, повествование о которой мы встречаем у А.С.Пушкина в его произведении «Путешествие в Арзрум». Это свидетельство того, что в народе приемы традиционной медицины передавались из поколения в поколение, творчески перерабатывались, способствуя становлению лекаря-костоправа.

Рахитотерапия

Со второй половины XIX века мануальная терапия получает новое развитие в уче¬¬-ниях хиропрактиков и остеопатов (от греч. “хиро” — рука, “ос” — кость). С самого начала между хиропракторами и остеопатами наметились непреодолимые противоречия, как в плане исходной теории, так и в отношении технических приемов. Хиропрактики используют, в основном, контактные приемы при лечении позвоночника и суставов, а диагностику проводят по анатомическому расположению остистого отростка позвоночника. У хиропрактиков наиболее последовательно обоснована теория «подвывихов», сформулированная J.Palmer в 30-е годы нашего столетия. Основу патологических изменений автор усматривает в подвывихах (сублюксациях) суставов, в том числе позвоночных с последующими сдавлениями топографически соответствующих нервов, сосудов, мышц; вправление вывихов восстанавливало первоначальные анатомические соотношения, что сопровождалось исчезновением боли, восстановлением объема движений.
Остеопаты же используют в своей практике, в основном, методику “длинных и коротких рычагов”, где один рычаг – туловище больного, а второй – конечность. Остеопаты отводят основное место в патогенезе рефлекторным механизмам, вызывающим «остеопатическое повреждение», проявляющееся спазмом и вторичными ограничениями суставной подвижности. Из-за мышечных спазмов устанавливаются нарушения гемодинамики, прежде всего венозной, что усугубляет имеющиеся патологические изменения за счет отека. Вовлечение в патологический процесс невральных элементов допускается за счет туннельного механизма.
Современная трактовка лечебного эффекта мануальной терапии базируется на достижениях клинической вертебрологии, ортопедии, неврологии и нейрофизиологии. В наиболее общем виде новую концепцию можно назвать теорией обратимых двигательных расстройств. В основу этих представлений положена так называемая теория функциональных расстройств двигательной системы, сформулированная и обоснованная школой чешских и немецких исследователей — J.Wolf, K.Lewit, V.Janda, G.D.Wolff. Специфическим субстратом при мануальной диагностике и терапии являются суставы позвоночника и конечностей, межпозвоночные диски, мышцы и нервы. Установлено, что на практике большинство сомато-висцеральных, висцеро-дермальных, нейро-ортопедических, болевых иритативно-вертебровисцеральных синдромов и симптомокомплексов осуществляются и подкрепляются посредством вовлечения в патологический процесс элементов двигательной системы. Формируются сложные взаимоотношения рефлекторного характера, где определяющая роль отводится позвоночнику.
Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата является актуальной задачей современной медицины. По данным ВОЗ, 2/3 населения Земного шара страдают различными корешковыми и суставными болями с разной степенью выраженности, приводящими к утрате трудоспособности. Как показали исследования последних лет, специфическими этиопатогенетическими факторами развития спондилогенных заболеваний являются функциональные ограничения пассивной подвижности в позвоночнике — функциональные блокады (ФБ). В процессе воспроизводства человеческих поколений на протяжении многих веков накапливались изменения в передаче признаков, которые передаются по наследству. Часть людей рождается с «недоразвитием» костной системы: с аномалиями, отсутствием каких-то суставных отростков, их неправильным расположением и др. Эти врожденные изменения являются первопричиной появления заболеваний позвоночника в раннем периоде жизни.
По данным неонатологов, 80-90% детей при рождении получают травматическое воздействие на позвоночник. Прохождение по родовым путям, сильное сжатие, возможные ошибки акушера — все это травмирует позвоночник. При головном прилежании страдает атланто-окципитальное сочленение, а при ягодичном – крестцово-подвздошное, где образуются ФБ. При прямохождении эти два сустава формируют статику человеческого тела. При наличии в них ФБ образуется неоптимальный стереотип. Кроме этого, до 90% детей рождаются с разной длиной ног, в 40 % случаев разная длина ног анатомическая и в 45-50 % — функциональная, образующаяся за счет несимметричного напряжения мышечных групп правой и левой нижних конечностей. Не имеет значения, какова причина развития разной длины ног (анатомическая или функциональная), так как при ходьбе с разной длиной ног в костях таза возникает вращательный момент, что постепенно ведет к скрученному тазу, и такой ребенок нуждается в лечении. Гиподинамия, неправильный двигательный стереотип, нарушения осанки, травмы, хронические инфекции являются причинами дегенеративно – дистрофических болезней ОДА. Как показали исследования последних лет, специфическими этиопатогенетическими факторами развития спондилогенных заболеваний являются функциональные ограничения пассивной подвижности в позвоночнике — функциональные блокады (ФБ). При развитии функциональных блокад в каких-то двигательных сегментах позвоночник, как це¬лостный орган, для поддержания своей стабильности и восстанов¬ления функции включает компенсаторные механизмы в виде сопряженных по кривизне позвоночника функциональных бло¬¬кад на других уровнях, прежде всего в ключевых зонах (перечислены по степени значимости): шейно-затылочной, крестцово-подвздошной, шейно-грудной, пояснично-крест¬цо¬вой, пояснично-грудной. С течением времени при появлении новых функциональных блокад такие компенсаторные блокады претерпевают изменения и становятся патологическими.
Функциональная блокада (ФБ) двигательного сегмента позвоноч¬ника вызывает в дугоотростчатых суставах соседних двигательных сегментов обратимое увеличение объема движений, компенсируя таким образом функцию позвоночника в целом. При ФБ возникает неподвижность в дугоотросчатом суставе данного двигательного сегмента позвоночника. В результате ФБ пульпозное ядро межпозвонкового диска, подстраивающееся под центр тяжести, смещается в заднюю, переднюю или боковую части диска, чаще в заднюю. При постоянном давлении на различные отделы фиброзного кольца спиралевидно расположенные сухожильные волокна постепенно скручиваются, затем утончаются, образуя трещины, приводящие к гибели фибробластов и местному асептическому воспалению с высвобождением серотонина, простогландинов и других медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, приводят к рефлекторному раздражению связок, сухожилий и спазму мышц. Продолжительное сокращение мышц ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения. В результате с течением времени образуется локализованный фиброз. Возникает боль местного характера: дорсалгия, люмбалгия, цервикалгия. Боль купируется в этой стадии заболевания практически любыми методами лечения.
В дальнейшем увеличивается количество трещин в сухожильном кольце, в окружающих тканях нарастают нарушения микроциркуляции, венозный стаз, асептическое воспаление, рефлекторный спазм мышц и образуются 1-2 мм задние протрузии, раздражающие заднюю продольную связку и вызывающие боль склеротомного характера с иррадиацией: люмбоишалгия, цервикобрахиалгия, и др. В этой стадии заболевания эффективными являются разные методы МТ, физиотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), и др. методы лечения.
В следующей стадии заболевания величина протрузий увеличивается до 5-6 и более мм, в поясничном отделе позвоночника часто до 15-18 мм. Возникает резко выраженный корешковый болевой синдром «лампасного» типа, усиливающийся при любом изменении положения туловища. Часто больные не могут найти себе положения, которое не вызывает боли. При заднебоковых грыжах анталгическая поза и вынужденное положение характеризуется компенсаторным гетеролатеральным сколиозом, при задних – компенсаторным наклоном туловища вперед. Поэтому лечебными направлениями движений при заднебоковых грыжах являются мобилизации и манипуляции на разгибание, а при задних – на сгибание. При несоблюдении этих правил происходит выпадение грыжевого содержимого со всеми вытекающими последствиями.

Позвоночник, как осевой орган двигательного аппарата, посредством исходящих от его связочно-суставного проприоцептивного поля многочисленных сигналов, в состоянии формировать и поддержать разносложные клинические патологические формы. Еще в 1951 г. К. Gutzeit утверждал, что позвоночник может быть “инициатором, провокатором, мультипликатором или локализатором внутренних заболеваний”. Установлено, что в основе этих нарушений лежит принцип сомато-висцеральной иннервации и, следовательно, внутренние органы вовлекаются в патологический процесс рефлекторно. Очевидно, что практически при любом, особенно хроническом, заболевании позвоночника происходит ирритация вегетативных структур позвоночного двигательного сегмента, корешков, ганглиев, в составе которых имеются вегетативные волокна. Таким образом, многообразие и сложность элементов, определяющих выполнение позвоночником специфических функций, позволяет, с одной стороны, признавать его в качестве самостоятельной системы, с другой – предопределяет участие как отдельных его элементов, так и всей «системы позвоночник » в деятельности других сложных систем организма и, в частности, его интегративное взаимодействие с системой висцеральной сферы.
При мультидисциплинарном подходе к лечению МСБ (мышечно-скелетная боль) мануальная медицина занимает одну из ведущих позиций вследствие возможности быстрого и качественного устранения биомеханических нарушений, устранения постуральных и викарных миоадаптивных перегрузок, причем отмечается саногенетическая направленность мануальной терапии. Традиционно при лечении мануальной терапией обратимых поражений опорно-двигательной системы используют различные подходы. Если в период становления мануальной терапии в нашей стране отмечалось использование жестких, ударных техник, базирующихся на народной медицине, костоправстве, то в последующем, после изучения опыта зарубежных школ, стали превалировать мягкие, щадящие методы лечения, а в последние десятилетия – остеопатия. При лечении наиболее часто используют классические методы мануальной терапии: мобилизацию, манипуляцию, постизометрическую релаксацию мышц (ПИР), миофасциальный релиз (МФР), мышечно-энергетические техники (МЭТ), метод растяжения-противорастяжения и др.